| Neurocognitieve tests voor forensische diagnostiek |
Hoe vaak komt neurocognitief letsel voor binnen de forensische psychologie? Welke tests neem je af bij iemand met antisociaal gedrag met een intact neurocognitief profiel om toch specifiek hersenletsel te kunnen vaststellen? En hoe verhouden de cognitieve functies van mensen zich tot delictgedrag? Op 3 maart jl. gaf dr. Frank Jonker, Klinisch Neuropsycholoog en bestuurslid van de NIP-sectie Neuropsychologie, een inspirerend seminar over neurocognitief letsel binnen de forensische populatie. Dr. Jonker zette ons tijdens dit seminar flink aan het denken en gaf tips m.b.t. welke vragen belangrijk zijn om zowel onszelf als onze cliënten te stellen in het kader van goede forensische diagnostiek.
Het seminar werd afgetrapt met enkele spraakmakende nieuwsberichten over onderzoeken naar cognitieve functies van delinquenten in relatie tot hun gepleegde delicten. Het lijkt erop dat de uitkomsten van deze onderzoeken steeds vaker een rol spelen in de rechtszaal. Hoewel delinquenten met neurocognitief letsel hierdoor ook de attributie kunnen krijgen dat zij niks aan hun daden kunnen doen, pleitte dr. Jonker voor meer aandacht voor mogelijk neurocognitief letsel tijdens forensische diagnostiek.
Eén van de doelstellingen van het Ministerie van Justitie en Veiligheid is het verlagen van de kans op recidive, maar de recidivecijfers blijven hoog. Derhalve zijn evidence based diagnostiek, risicotaxatie en gedragsinterventies gewenst. Momenteel wordt daarbij nog vooral een medisch-psychiatrische aanpak gehanteerd. Hier zit echter nauwelijks biologie (genetica) of neuropsychologie in, terwijl uit steeds meer wetenschappelijke studies blijkt dat dit een grote rol kan spelen in (afwijkend) gedrag. Vooralsnog bestaat binnen justitie echter weinig aandacht voor hersenletsel, terwijl juist delinquenten door hun levensstijl vaker en soms meermaals in gevaarlijke situaties terechtkomen die significant traumatisch hersenletsel (TBI - Traumatic Brain Injury) kunnen veroorzaken. Zij springen bijvoorbeeld uit een vluchtauto of belanden geregeld in gevechten. Dit is essentiële informatie voor goede forensische diagnostiek. Goede vragen om te stellen zijn dan ook:
- Heb je wel eens een klap op je hoofd gehad, waardoor je een tijdje buiten bewustzijn bent geweest en zo ja, hoe lang ben je bewusteloos geweest?
- Heb je wel eens last gehad van geheugenproblemen na het ongeval (post-traumatische amnesie)?
- Hoe staat het met je concentratievermogen na het ongeval?
- Is je gedrag na die tijd ook veranderd?
- Hebben zich veranderingen voorgedaan in je reukvermogen? (bulbus olfactorius)
- Heb je wel eens epileptische insulten gehad en zo ja, heeft hiervoor behandeling plaatsgevonden?
Deze laatste vraag is belangrijk, omdat bij medicamenteus onbehandelbare, ernstige epilepsie soms chirurgisch een amygdalahippocampectomie wordt uitgevoerd. Hierdoor hebben mensen geen epileptische insulten meer, maar missen zij specifieke emotieregulatiefuncties, waardoor deze mensen soms in aanraking komen met justitie. Je ziet volgens dr. Jonker dan een rigide, wat mechanische persoon die dwangmatig is. Soms ervaren mensen na een ongeluk ook een verschil in het effect van middelengebruik, dus ook dit is interessant om na te vragen. Speed werkt na die tijd bijvoorbeeld ineens veel beter dan blowen om rustiger te worden in het hoofd. Dr. Jonker adviseerde ons tevens om breder te denken wanneer we IQ-tests afnemen. Wanneer je een IQ-test gaat afnemen (waarvoor diverse cognitieve functies zijn vereist), dan hoeven verschillen tussen de scores op verbaal, performaal en verwerkingssnelheid niet te betekenen dat iemand licht verstandelijk beperkt (LVB) is. Gezien de risicovolle levensstijl van delinquenten en de hoge prevalentiecijfers van TBI binnen de forensische setting, is het aannemelijk dat dit een verklaringsmodel kan zijn voor de afwijkende scores. Wanneer gedetineerden zelfs binnen de gestructureerde omgeving van een PI hun gedrag niet goed kunnen aanpassen door te leren van gedragscorrecties of therapeutische ondersteuning, dan zou de vraag moeten rijzen of deze persoon dit op functioneel niveau wel kán. Het is dan belangrijk om dit niet direct te koppelen aan een persoonlijkheidsstoornis, maar jezelf af te vragen of deze persoon het wel begrijpt. Met andere woorden: kan het ook iets anders zijn dan (enkel) psychiatrie?
Sommige grote onderzoeken laten zien dat het hebben van TBI de kans om met justitie in aanraking te komen verdrievoudigd. Ook laten sommige beeldvormingsstudies zien dat bij de meest agressieve mensen significant meer frontaal hersenletsel zichtbaar is dan bij de minder agressieve mensen en de controlegroep. Met name jonge mannen hebben een grote kans TBI op te lopen. Zo bleek uit een onderzoek onder jonge delinquenten dat 65 procent wel eens een vorm van hoofdletsel had gehad, waarvan 46 procent mogelijk mild TBI had opgelopen (<10 minuten buiten bewustzijn geweest) en 16,8 procent matig tot ernstig TBI (> 10 minuten buiten bewustzijn geweest). Zij bleken vaker veroordeeld te zijn en vertoonden significant agressiever gedrag wanneer zij driemaal of vaker hoofdletsel hadden opgelopen. Uit ander onderzoek is tevens gebleken dat diegenen met TBI tijdens neuropsychologisch onderzoek minder goed scoren op de respons-inhibitie-taken en meer moeite hadden om van strategie te veranderen. De vraag is of zij dit cognitief wel aankunnen en of wij ze niet overvragen. Gedetineerden met TBI blijken ook tweemaal zoveel kans te hebben op het ontwikkelen van psychopathologie. Met name gedetineerden met TBI en comorbide drugsmisbruik hebben een significant verhoogd risico op het ontwikkelen van een stemmings- of angststoornis of moeilijkheden in agressieregulatie. Tevens hebben meerdere studies gevonden dat gedetineerden met TBI 20% meer agressie vertonen dan gedetineerden zonder TBI. Daarnaast hebben gedetineerden na TBI vaker psychotische verschijnselen.
Hoe zit het dan met die hoge prevalentiecijfers? Uit veel onderzoeken blijkt inmiddels dat maar liefst 30 tot 60 procent van de forensische populatie TBI heeft opgelopen, ten opzichte van 4 tot 6 procent van de mensen in de reguliere populatie. Deze grote discrepantie roept vragen op. Betekent dit ook dat het voor deze mensen moeilijker is om te kunnen leren en profiteren zij wel van behandeling? Zijn dit misschien de mensen die de recidivecijfers hoog houden? Nederland telde in 2018 volgens het CBS 33.200 gedetineerden. Gegeven deze prevalentiecijfers kan dit betekenen dat in ons land mogelijk tien- tot twintigduizend gedetineerden enige vorm van TBI hebben, wat van groot belang is voor o.a. risicotaxaties. Dr. Jonker liet dan ook weten dat we hier beleidsmatig meer mee moeten doen, teneinde deze mensen in beeld te krijgen.
Dr. Jonker heeft ons tijdens het seminar ook laten verdiepen in de Executieve Functies (EF). Tijdens onderzoeken hiernaar wordt gekeken of en hoe mensen in niet-routinematige zaken hun basale kennis gebruiken, bijvoorbeeld tijdens plannen, organiseren of het oplossen van problemen. Ook zelfmonitoring, initiatiefname en gedragscorrectie zijn hierbij van belang. Volgens de netwerktheorie zitten de EF door het hele brein, maar een belangrijk knooppunt binnen dit netwerk is gelokaliseerd in de prefrontale cortex (PFC). Hoewel we er nog niet helemaal over uit zijn of bijvoorbeeld emotie een EF is (empathie en het herkennen van gezichten), vertelde dr. Jonker dat uit onderzoeken is gebleken dat de PFC zich anders ontwikkelt bij jonge kinderen die leven onder slechtere omstandigheden (stress door slecht milieu, vroege trauma’s, (seksuele) mishandeling etc.), waardoor bijvoorbeeld hechtings- of agressieregulatieproblematiek kan ontstaan. Dit kan soms worden gecompenseerd door een sterk EF-netwerk, waardoor je tijdens testafnames niet altijd afwijkingen hoeft te vinden ondanks een sterk deviant gedragsbeeld. Wel laten afwijkingen in specifieke onderdelen van de PFC verschillende ‘syndromen’ zien. Zo kunnen beschadigingen in de dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC) problemen veroorzaken in de klassieke EF (plannen, organiseren, werkgeheugen etc.), terwijl afwijkingen in de orbitofrontale prefrontale cortex (OFPFC) vaak problemen geven in de gedragscontrole (impulsief, onaangepast gedrag, risico’s niet goed kunnen inschatten, moeite met het herkennen van emoties en het maken van keuzes). De casus Phineas Gage, wiens frontale cortex tijdens een arbeidsongeval in 1848 door een metalen staaf werd doorboord, is hiervan wellicht het bekendste voorbeeld binnen de psychologie. Afwijkingen in de ventromediale prefrontale cortex zijn daarnaast gelinkt aan problemen met invoelen (sociopathie, verlies van sociale normen, sociale emotionele contextkennis is aangedaan, controle van emoties, ‘somatic marker’, antisociaal?). Mogelijk kunnen deze beelden bijdragen aan de lokalisering van eventueel letsel.
Zelfs een stukje (neuro)filosofie kwam tijdens het seminar aan bod. Dr. Jonker sprak o.a. over Descartes vs. Damasio, respectievelijk dualisme (scheiding van lichaam en geest) vs. de meer holistische theorie (lichaam en geest zijn één). Volgens Damasio maken we keuzes niet op basis van ratio, maar op basis van een emotionele waardebepaling met behulp van een eerder gemaakte ‘emotionele database‘. Dit is volgens hem bepalend voor gedrag. Het lichaam reageert eerst met ‘somatic markers’ en daarna gaat het brein pas betekenis hieraan geven, onder invloed van de amygdala. Dit is een belangrijke kern die bepalend is voor al onze bevries-, vecht- en vluchtreacties. Ons morele geweten werd vervolgens nog even goed geprikkeld door ons te herinneren aan het welbekende ‘trolley-‘ vs. ‘footbridge dilemma’. Uit fMRI-onderzoek is inmiddels gebleken dat mensen met OFPFC-leasies of hele ernstige vormen van psychopathie bij dergelijke morele dilemma’s een kosten-batenanalyse maken in plaats van hun gedrag aanpassen op basis van emotionele lading; zij hebben hiermee dan ook minder moeite.
Tevens heeft dr. Jonker tijdens het seminar enkele neurocognitieve taken besproken die in de praktijk worden gebruikt (WCST, reversal learning task, IOWA Gambling task, FEEST, RMET, Faux Pas test en de Hinting task), de één beter dan de ander. Ook vertelde hij ons ook wat daarin veelvoorkomende, opvallende observaties zijn binnen de forensische populatie. Met deze traditionele neurocognitieve taken zijn sommige afwijkingen echter niet goed te vangen. In het kader van goede forensische diagnostiek benadrukte dr. Jonker derhalve het belang van het stellen van de hierboven opgesomde vragen. Bij een positieve anamnese voor TBI is het aan te raden aanvullend een MRI aan te vragen.
Met behulp van het bespreken van twee casus heeft dr. Jonker tot slot geïllustreerd dat we ons niet moeten laten misleiden door slachtoffergedrag. Is gedrag gepland en doelgericht instrumenteel, dan is de kans klein dat er sprake is van letsel. Waarschijnlijk is in dat geval eerder sprake van persoonlijkheidsproblematiek. Zie je echter meer reactieve agressie en is het gedrag weinig gepland en doelgericht, kijk dan goed naar de medische voorgeschiedenis. Hoe groot de rol van eventueel letsel is in relatie tot het gedrag, vergt veel onderzoek.
Het seminar werd besloten met het beantwoorden van enkele vragen van aanwezigen, onder andere over mogelijke behandelvormen indien sprake blijkt te zijn van TBI. Hier is volgens dr. Jonker echter nog weinig over bekend. Soms is een contextuele behandeling (vooralsnog) de enige optie om toekomstige problemen te voorkomen. Hij opperde dan ook dat de oprichting van een forensisch neuropsychologisch rehabilitatie-/behandelcentrum een mooie eerste stap zou zijn. Ook zal eerdere signalering van TBI in de (forensische) zorg mogelijk erger kunnen voorkomen. Dr. Jonker besluit dan ook dat het meenemen van somatiek in het verklaringsmodel van de klachten van essentieel belang is.
Boekentip: Adrian Raine – Het gewelddadige brein, over de biologische wortels van crimineel gedrag
|
 |
|
| Over dr. Frank Jonker |
Dr. Frank Jonker is Klinisch Neuropsycholoog en inhoudelijk leidinggevende op de afdeling neuropsychiatrie van Altrecht, werkt als deelrapporteur en superviseert NIFP-rapporten bij neurovragen. Daarnaast is hij bestuurslid van de NIP-sectie Neuropsychologie.
|
|
|
|
| |
|
|
|
